A partir de 1º de julho de 2025, entraram em vigor as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 traz mudanças significativas para garantir mais agilidade, transparência e qualidade no atendimento, impactando diretamente médicos, pacientes e gestores da saúde suplementar.
A medida faz parte de um novo modelo de fiscalização baseado na fiscalização responsiva, priorizando a prevenção de falhas e a promoção de boas práticas, em vez de apenas medidas punitivas.
Principais mudanças para beneficiários e operadoras
As novas regras exigem que as operadoras:
- Tratem solicitações que não estejam ligadas apenas à cobertura de procedimentos;
- Disponibilizem acompanhamento online das solicitações feitas pelos beneficiários;
- Divulguem de forma clara os canais de atendimento e da Ouvidoria;
- Forneçam respostas claras e conclusivas, dentro dos prazos estabelecidos;
- Informem por escrito e de forma obrigatória os motivos de negativas de cobertura, mesmo sem solicitação do beneficiário.
Prazos de resposta conclusiva
A RN nº 623/2024 estabelece prazos específicos para que as operadoras informem se um procedimento foi autorizado ou não:
- Resposta imediata: urgência e emergência;
- Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva;
- Até 5 dias úteis: demais casos não incluídos nos anteriores;
- Até 7 dias úteis: solicitações que não se referem a cobertura de procedimentos (como reajuste, cancelamento ou portabilidade).
A medida reforça que respostas genéricas como “em análise” não são mais aceitas como resposta final.
Atendimento virtual obrigatório
Agora, além dos canais presenciais e telefônicos, as operadoras deverão manter canais eletrônicos 24h, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais. Isso facilita o contato e agiliza o retorno para pacientes e médicos.
Negativa de cobertura por escrito
Um dos pontos mais importantes é a obrigatoriedade de entregar por escrito toda e qualquer negativa de cobertura, em formato que permita impressão e com acesso garantido ao beneficiário. Essa medida dá mais transparência e fortalece o direito à contestação.
Avaliação da resolutividade e reforço da Ouvidoria
A ANS passa a exigir que as operadoras avaliem a resolutividade dos seus canais de atendimento e reforcem o papel da Ouvidoria, que deverá reavaliar casos de negativa de cobertura.
Fiscalização e incentivo a boas práticas
A fiscalização seguirá com base nas reclamações registradas na ANS e nos mecanismos já existentes. As operadoras que se destacarem em boas práticas poderão receber reconhecimento, com divulgação no site da agência e possíveis benefícios, como redução no valor de multas.
Impacto para médicos e pacientes
Para médicos, as mudanças significam maior previsibilidade na autorização de procedimentos e menos barreiras burocráticas. Para pacientes, há mais segurança, agilidade e clareza na relação com a operadora, o que pode reduzir atrasos no início de tratamentos e exames.
A RN nº 623/2024 representa um avanço no fortalecimento da relação entre operadoras e beneficiários, buscando uma saúde suplementar mais transparente, ágil e centrada nas necessidades do paciente.
Fonte oficial: gov.br/conitec
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